健康

这一发现颠覆了长久以来的认知。撰文 | 赵蓓大家有没有注意到，糖尿病似乎越来越常见了？过去，我们总以为这是“老年病”，可现在不但中年人，甚至不少年轻人、三四十岁甚至二十多岁的朋友，也早早成了糖尿病患者，开始了规律吃药、甚至每天打胰岛素的生活。其实，这并不是错觉，而是有确凿的数据支撑的。根据世界卫生组织的数据，全球糖尿病患者人数从1990年的2亿上升至2022年的8.3亿，在30年间翻了4倍，而这一增长主要集中在低收入和中等收入国家[1]。2024年12月，上海交通大学医学院附属瑞金医院发布了一份重磅研究报告，名为《中国糖尿病：流行病学与危险因素》。报告指出我国已有超过1.18亿糖尿病患者，占全球总数的22%[2]，成为全球糖尿病负担最重的国家之一，也难怪连中央都向大家喊话控糖！虽然糖尿病并非绝症，可以选择的药物也不少，比如双胍类如二甲双胍，磺酰脲类如格列美脲，钠—葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂如达格列净，胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂如司美格鲁肽，二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂如西格列汀，胰岛素等。然而，即便有这么多种药物，治疗的“覆盖率”却不容乐观。尤其是在中低收入国家，截止到2022年，仍有超过一半的糖尿病患者没有规律用药、甚至未确诊。更严重的是，糖尿病一旦控制不好，就可能引发一系列可怕的并发症：失明、肾衰竭、心脏病发作、中风，甚至因为血管坏死而导致截肢，高血糖每年可直接或间接导致全球超过200万人死亡。目前的药物虽然能控制血糖，却无法从根本上逆转代谢和消化器官的异常，长期吃药打针不仅经济负担大，也会给患者带来精神上的压力。有没有什么治疗方式能够从根本上逆转糖尿病，提升治疗的效率和病人的生活质量？要回答这个问题，我们必须先理解糖尿病的根本原因。糖尿病分为四大类：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。其中超过95%的患者是2型糖尿病，所以我们重点来看看它的成因。2型糖尿病的成因是多因素共同作用的结果，主要包括遗传因素和环境因素，其核心病理都围绕着我们体内的一个重要的消化腺体和内分泌器官——胰脏。胰脏不大，位置也很隐蔽，像是一条“扁扁的鱼”，躺在我们胃的后面，别看它小，功能却非常关键。首先，胰脏能够分泌胰液，其中含有多种消化酶，帮助消化脂肪、蛋白质和碳水化合物。其次，胰脏内还有一类特别的内分泌细胞团，分布在胰脏内部一个称作胰岛的特殊结构中。胰岛只占胰腺体积的1%不到，其中60-80%都是胰岛β细胞，而这种细胞也是我们在正常生理条件下人体主要的胰岛素分泌细胞。因此，胰岛β细胞在维持血糖稳定中起着至关重要的作用，我们的血糖平衡全仰仗着这个小小的胰岛。很多糖尿病人体内胰岛β细胞数量下降或者出现功能异常，就会出现胰岛素分泌不足，血糖自然就降不下去。另外还有一些病人的胰岛β细胞还算正常，但他们的肝脏、肌肉、脂肪组织等部位对胰岛素反应不灵敏了，这种情况叫胰岛素抵抗。胰岛素是一把“钥匙”，原本可以打开细胞的大门，把血糖运送进去。但现在锁坏了、门锈了，即使钥匙还在，也打不开门，血糖只能一直在血液里飘着，只升不降。科学家们一直在研究胰岛β细胞是怎么“坏掉的”，还能不能“修好”，“修好”以后血糖水平是否能得到控制。近年来，他们发现糖尿病人的胰岛β细胞有一个共同的特点，就是线粒体功能障碍[3]，线粒体是所有细胞里的能量中心，这里一旦病变就使得大量的胰岛β细胞处于瘫痪状态，根本无法正常存活，更别提分泌胰岛素了。不仅是胰岛β细胞的线粒体受损，糖尿病人体内的心肌、血管内皮、脂肪组织细胞的线粒体也存在缺陷，引发“全身性”的代谢问题。就在今年年初，美国密歇根大学的一个科研团队在《Science》杂志发表的研究指出，胰岛β细胞线粒体的损伤竟然是可以修复的！他们通过单细胞测序等多种技术手段详细分析了糖尿病人胰岛β细胞线粒体的状态，发现线粒体之所以无法进行正常的呼吸和能量代谢，是因为它们处于一种异常的应激状态。于是他们使用了一种专门用来阻断线粒体应激的小分子药物，在细胞和小鼠糖尿病模型中分别进行了治疗实验，经过4周的治疗成功让小鼠胰岛β细胞线粒体恢复正常，细胞也开始重新分泌胰岛素，血糖水平恢复正常，糖尿病症状明显缓解[4]。这一发现颠覆了长久以来的认知。过去，人们普遍认为糖尿病患者胰岛β细胞数量减少是由于细胞死亡导致的。然而，最新研究揭示了一个新的潜在机制：胰岛β细胞减少并非因为细胞死亡，而是由于细胞功能异常。更重要的是，这些功能异常的细胞是可以通过治疗恢复的。这让科研人员和医生们对根治糖尿病重拾希望，也为糖尿病的治疗提供了新的思路，糖尿病或许不再仅仅是一个需要长期“控制”的慢病，而是有可能通过恢复细胞功能，真正逆转病情。这一阻断线粒体应激的小分子药物已在动物实验显效，有望再进一步通过临床试验中验证其在人类患者中的安全性和有效性。

对阿尔伯塔省收取会员费的医疗诊所开展的一项审计发现，没有出现患者为已纳入医保的医疗服务自掏腰包的重大案例，但付费会员可能获得了更全面的医疗服务。 阿尔伯塔省于2023年启动这项审计，起因是卡尔加里一家医疗诊所改为会员制模式，计划向家庭收取每年约5000加元、向成人收取每年约2000加元的费用，这引发了人们的担忧。 相关广告承诺患者能享受更短的等待时间和更长的问诊时长，但专家警告称，会员费会催生双重医疗体系，让有支付能力的人受益。 加拿大卫生部当时表示，会员制体系违反了一项联邦法律，该法律旨在保护人们无需为必要医疗服务付费，因为这意味着阿尔伯塔省居民要为优先看诊付费。     图源：The Canadian Press   这份长达两页的审计摘要（对13家诊所进行了审查）显示，这些诊所的医生接诊的患者数量远少于其他医生，且会员的问诊时长似乎比非会员更长、内容更全面。   报告称：“会员制诊所每位医生平均接诊232名新患者，而公立诊所每位医生平均接诊965名新患者。” “这些诊所的会员每次就诊能获得更多服务，这意味着他们的问诊时长比非会员更长，或内容更全面。” 本周早些时候发布的这份报告指出，“没有证据表明医生受到激励，会优先接待会员而非非会员”。 报告还称，没有证据表明这些诊所故意违法，向患者收取本应免费的医疗服务费用。不过，其中4家诊所仅向会员提供医保内和医保外服务。 医保外服务不包含在公共医保计划内，包括医生证明、各类表格以及某些美容项目等。 报告没有说明这些诊所的会员费金额以及具体位置。报告提到，有3家诊所主要提供线上服务，“其中一家要求付费才能使用一个在线平台，该平台既提供医保内服务，也提供医保外服务”。 报告为阿尔伯塔省提出了政策建议，以确保诊所受到更严格的监管，并解决患者在同一次问诊中同时接受医保内和医保外服务这一灰色地带问题。 报告称：“尽管诊所普遍理解医保内和医保外服务的区别，也明白避免额外收费的重要性，但仍难以排除部分重叠情况，因为在包含医保内服务的问诊过程中，可能会同时提供医保外的相关健康服务。” 初级和预防卫生服务部长Adriana LaGrange的办公室在一份声明中表示，阿尔伯塔省正在审查这些建议，不排除修改相关法规的可能。 声明中写道：“会员制诊所在阿尔伯塔省的公共资助医疗体系内以私营企业形式运营，医生根据获批的薪酬模式作为独立承包商开展工作。” “我们很高兴审计未发现重大违规行为，也没有证据表明有人为医保内服务付费。” LaGrange的办公室没有具体说明正在考虑哪些修改措施。 卡尔加里大学卫生法教授Lorian Hardcastle表示，她认为这份报告在细节上不够详尽，且没有解决为优先看诊付费的问题。 Hardcastle说：“其中一些诊所的广告不仅宣称能提供更快的预约服务，还能提供非工作时间的预约服务。” “你为非工作时间的问诊付费，但如果你问诊的内容只是常规的必要医疗问题，那么你其实是为必要医疗问题获得了更好的医疗服务渠道，我认为这在法规层面存在问题。” “从报告来看，政府似乎对他们的发现并不太在意。” 加拿大卫生部负责执行《加拿大卫生法》，Hardcastle表示，该部门需要“让阿尔伯塔省承担起责任”。 该法案规定，如果各省允许医疗服务提供者向患者收取必要医疗服务或已纳入医保服务的费用，渥太华可以通过医疗转移支付扣回给各省的资金。 加拿大卫生部在一份声明中表示，已就此次审计与阿尔伯塔省进行了沟通，并重申患者为优先获得医疗服务而支付会员费的做法令人担忧。 声明称：“加拿大卫生部正在审查最近发布的这份报告，并将继续与阿尔伯塔省保持沟通，确保患者无需为获得必要医疗服务支付费用。” 反对党新民主党议员Luanne Metz博士表示，报告中关于制定更清晰、更严格法规的建议很重要，但由于缺乏更多细节，目前无法明确情况的严重性。 她说：“这份报告表明，有些事情正在发生，至少需要进行监控。但理想情况下，我们只需要解决这个问题，让人们能获得他们所需的公共医疗服务。” Metz还表示，审计结果存在矛盾之处，报告称诊所没有故意向患者收取医保内服务的费用，但却发现有4家诊所仅向会员提供服务。 她说：“如果只有成为会员才能获得这些服务，那这一点很难自圆其说。” LaGrange的办公室表示，不会公布完整报告，因为其中包含“运营和专有信息”。 来源： https://www.cbc.ca/news/canada/edmonton/alberta-patients-paying-clinic-membership-fees-get-better-care-audit-suggests-1.7599027

由于无法获得居家护理，以及等待公共资助床位的时间长达数月，居住在列治文的琳达·卡里尔和她的母亲决定把她母亲的丈夫送到一家私人护理机构，费用高达每月10,500元。 卡里尔表示：“我们调查过，但是这几乎是最便宜的选择。我们打电话问了另一家，每月15,000元，又问了一家，每月12,000元。我们说，‘好吧，我们没有其他选择了。’” 等待公共资助床位又花了三个月的时间。 “并不是每位老年人都富裕。这些老年人也并不富有，他们真的在动用自己的储蓄。” 在卑诗省老年人倡导者丹·莱维特发布的一份报告后，卡里尔选择发声。报告指出，该省在长期护理方面面临2,000张床位的缺口，到2036年需要新建16,000张床位以应对日益增长的需求。 报告还发现，政府到目前为止只完成了2020年承诺的3,315张新长期护理床位中的380张，而排在公共资助长期护理等待名单上的老年人数量从2016年的2,381人上升至2025年的7,212人，增长了200%。 莱维特表示：“我们显然没有在老年人居住的地方建设足够的长期护理床位。因此，由于这个问题，他们不得不离开自己的社区，离开他们的家人和朋友，以及他们熟悉的邻里，暂时搬到其他地方。” “我们非常希望看到政府投资于靠近人们居住地区的长期护理环境，这样老年人就可以在他们扎根的社区中安享晚年，他们的家人也能前来探望。” 由于卑诗省长期护理床位的短缺，迫使家庭每月花费数万美元在私人护理上，而公共资助设施的等待名单不断增加，新民主党政府也在努力兑现其在2020年作出的扩展老年人服务的承诺。 卡里尔表示，她花了数个月时间寻找她母亲配偶的公共护理选项，他不愿意透露姓名。他患有帕金森病，并且法律上失明。卡里尔告诉《邮媒》，她的母亲曾是他的主要护理者，但由于年龄已过80岁，无法再提供对他所需的支持。 此外，他的健康状况迅速恶化，已无法行走或自理。 卡里尔说：“我妈妈作为他唯一的护理者，已经80多岁了，真的觉得很难管理。”她补充道：“他从能走路和自理，到现在需要全职使用轮椅，他们住的镇屋里还有楼梯。” 在温哥华海岸卫生局提供的暂时护理期间，家人通过卫生局获得了24小时全天候的护理服务，但由于镇屋的一层没有洗手间或淋浴设施，而且整栋房子只有一个轮椅可及的卫生间，问题开始出现。 然而，令情况变得更加复杂的是，卡里尔的母亲有一只狗，而根据卫生局的规定，护理人员在场时必须隔离宠物。由于护理人员全天候在家，这几乎是不可能的，卡里尔说。 “个案工作者曾对我说：‘那你能带走狗吗？’我说：‘不，我妈妈无法没有她的狗生活。’”她说道：“这绝对是不可能的。他们随后问我是否能带走我母亲的配偶，我回答说：‘不，我92岁的父亲和我住在一起，他也需要护理助手，而我们楼下没有其他卧室。’” 卡里尔表示，这一僵局迫使她的母亲将她的丈夫送到私人护理机构，等待公共资助空间的开放。 经过三到四个月的等待，家庭支付在31,000到42,000元之间的费用后，UBC的普尔迪大楼终于有了空位，但是只给了两天的搬入时间，迫使卡里尔和她的母亲紧急赶去安置他。 最初，他被安置在与其他三人同住的房间，卡里尔提到他们最终能够将她母亲的丈夫调到与两个其他人同住的房间，但在将他的个人物品搬入房间时仍面临挑战。 她表示，家人被告知，想要将她母亲的丈夫转入她所选择的设施——列治文的玫瑰庄园，需要四年的时间。 卫生部在一份声明中表示，长期护理等待名单由卫生局管理，可能会因名单的大小、可用床位数量以及每位老年人偏好的护理机构而有所不同，医疗紧急情况也会被考虑在内。 该部表示，正在审查当前的等待时间测量流程，以查看是否能够进行改进。 温哥华海岸卫生局未能及时对卡里尔的案例做出回应，包括关于她母亲的丈夫在私人护理期间每月产生的10,500元费用。 莱维特表示：“我认为现在采取行动至关重要，因为我们将需要十年时间来部署所有这些新的长期护理床位，如果我们不这样做，医院系统和医疗工作者将承受压力，因为人们无法有效地完成他们的工作。”

《加拿大医学协会杂志》评论称，加拿大人的电子健康记录需要更多保护，以防止外国实体访问患者数据。  “加拿大的隐私法已经严重过时了，”渥太华大学法学教授、加拿大互联网和电子商务法研究主席、该评论文章的共同作者迈克尔·盖斯特（Michael Geist）表示。“距离上次重大变革已经过去了几十年。”  盖斯特表示，诊所和医院的电子病历系统（包含患者的个人健康信息）通常由美国公司控制。这些数据经过加密，主要存储在加拿大的云服务器上，但由于这些服务器归美国公司所有，因此受美国法律管辖。 例如，盖斯特指出，美国于2018年通过了《澄清海外数据合法使用法案》（CLOUD Act），该法案可以强制公司披露客户信息以用于刑事调查，即使这些信息存储在美国境外。该法案允许与美国及其他国家签订双边协议。加拿大和美国已于2022年开始谈判 。  盖斯特表示，“加拿大法律可能规定这些公司必须为这些数据提供适当的保护，但美国法律也可能强制它们披露这些信息。” 盖斯特说，加拿大的法律尚未找到应对这一问题的方法。  CMAJ 评论称“当其他国家的公司持有和使用加拿大数据时，就会出现严重的隐私、安全和经济风险。” 其中，作者指出这些信息可能被用于执法监视，或者被私人公司利用数据赚钱。 卡尔加里大学法学院和卡明医学院助理教授洛里安·哈德卡斯尔表示，健康数据是非常私人的信息，持续的加美政治紧张局势可能会导致一些人对其信息的存储和使用地点和方式更加谨慎。 哈德卡斯尔说：“有令人信服的理由说，‘嗯，你知道，我们只需要将这些信息存储在加拿大，而不需要与美国公司进行交易。’”  除了《云法案》之外，Geist 提出的另一个担忧是外国公司可能利用加拿大人的健康数据牟利。Geist 表示，随着人工智能的发展，数据变得越来越有价值——这是一个巨大的信息池，可能被用于生成人工智能算法。（云计算公司声称，他们的客户拥有并控制着自己的数据。）   “我们应该从中受益，”盖斯特说。“我们应该有权获得适当的隐私保护。”  多伦多大学助理教授谢丽尔·斯皮托夫博士表示，这些风险凸显了加拿大隐私法的不足。  “这些数据是患者数据，属于患者。这些数据应该用于符合患者利益、给他们带来好处、而不是造成伤害的地方。” CMAJ 评论称，三家美国云计算公司占据主导地位：谷歌云、微软 Azure 和亚马逊网络服务。 谷歌告诉加拿大广播公司新闻，“客户数据属于我们的客户，而不是谷歌云的。” 该公司表示，与许多科技公司一样，它经常收到政府和法院的披露客户信息的请求，通常是作为刑事调查的一部分。该公司表示，其回应请求遵循“透明、公平和彻底的流程”。该公司没有具体评论加拿大的健康数据。  谷歌表示：“谷歌会根据具体情况，结合法律要求、客户协议和隐私政策，做出相应回应。” “我们致力于保护隐私，同时也遵守适用法律。” 微软表示，2022 年下半年，它收到美国执法部门发出的近 5000 份“消费者数据”索取要求，其中 53 份要求索取存储在美国境外的内容  “微软的合规团队会审查政府对客户数据的要求，以确保请求有效，拒绝无效的请求，并且只提供法律命令中指定的数据。” 亚马逊表示，“除非我们被要求遵守具有法律效力和约束力的命令，否则不会根据政府要求披露客户信息。” 亚马逊网络服务公司发言人在一份声明中写道：“自我们开始报告统计数据以来，还没有向 AWS 提出任何导致向美国政府披露存储在美国境外的企业或政府内容数据的数据请求。”

今年夏天，一场全国性的药品短缺可能会让一些加拿大人在获取常用处方止痛药方面遇到困难。 上周，加拿大卫生部向公众发布了一份通知，称含有对乙酰氨基酚与可待因（acetaminophen with codeine）或羟考酮（oxycodone）的药物，如Percocet和泰诺3号（Tylenol-3s），其制造商正经历短缺。 图源：AI 多伦多大学药剂学院副教授Mina Tadrous表示，这种情况“令人沮-丧”，但药品供应不足不一定需要成为一个主要担忧。“重要的是：并非所有的短缺都会导致药物完全断供，只是进入本国的数量无法满足需求。” 他补充说，患者有多种替代选择。“关键在于与您的医疗保健团队一同协作，找到解决方案。” 以下是您需要了解的信息。 是什么导致了短缺？ 加拿大药剂师协会（CPA）在上周五给《星报》的一份声明中表示，此次短缺是由于影响了“一家主要供应商”的生产问题所致，这使得其他制造商承受了更大的压力，从而导致了广泛的供应挑战。 Tadrous说，这些生产问题的具体细节仍不清楚。根据加拿大法律，药品制造商被要求提前报告短缺情况。然而，给出的原因通常可能很模糊。“我认为可能是这类药物中的某一种复方产品，他们在生产上遇到了问题。” 短缺将持续多久？ 加拿大药剂师协会表示，预计短缺将持续到8月份。 Tadrous说，由于供应链的性质，公众通常需要数周甚至数月才能感受到短缺的影响。 “但反过来，恢复供应也可能需要数周或数月，”他说。“所以我认为，我们预计这种情况可能会再持续几周，甚至可能几个月。” 谁受影响最大？ Tadrous说：“在这种情况下，我们通常会担心两类患者。” 第一类是急性疼痛患者。例如，那些刚刚做过牙科或外科手术的人。Tadrous说，在这些情况下，“我们有其他可用的选择。所以对他们来说，寻找其他选择，同时也要小心，不要引发其他药物的短缺。” 在加拿大药剂师协会发布的一般性指导意见中，药房工作人员被指示避免让急性疼痛患者开始使用对乙酰氨基酚与可待因或羟考酮。对于那些有常见疼痛（如背痛或头痛）的患者，建议使用非阿片类（non-opioid）替代品。 第二类是患有慢性疼痛病症的人，如关节炎。 他说：“担忧是，我们不希望让那些可能已经习惯服用这些药物，甚至依赖这些药物的患者的病情变得不稳定。” 对于这一群体，加拿大药剂师协会建议不要突然停止处方。相反，药剂师被鼓励帮助患者“缓慢减量或转换为另一种阿片类药物”，通常剂量会更低，以避免过量服用的风险。 如果您受到影响该怎么办 “我不会过分紧张，”Tadrous说。“与您的药剂师交谈。他们是帮助您处理这类事情的专家。” 在其声明中，加拿大药剂师协会重申，有其他药物选择可用，但药剂师“需要与每位患者合作，找到最合适的方案。” 声明中写道：“挑战在于，这些替代品也属于受管制物质，所以药剂师必须与医生一同参与才能做出任何更改。” Tadrous说，如果您需要续开处方止痛药，请务必提前充足的时间联系您的药剂师或医生进行计划。“不要等到您的药快用完了才行动。” 加拿大卫生部建议不要从无牌或许未经核实的卖家那里购买产品，这些产品可能不符合国家的质量和安全标准。 在谈到人们可能转向不受监管市场的可能性时，Tadrous说：“幸运的是，我认为这次短缺不会严重至这种情况。我再次重申，我确实认为我们还有很多其他的选择。”