加拿大女子常规取药竟服错数月，直接进急诊

你在取药的时候，会核对药名、确认服用剂量吗？

很多人走进药房，接过药袋转身就走，默认拿到的一定是医生开具的药品。但Marissa Dawson被坑了，甚至差点失去生命。

这位来自新不伦瑞克省蒙克顿的35岁母亲育有两个孩子。2024年10月，医生为她开具了一种新型抗过敏药物，用于缓解慢性湿疹引发的瘙痒。她本应拿到的是抗组胺药hydroxyzine，可她在Shoppers Drug Mart药房取到的却是用于降压的hydralazine。

她的过敏症状非但没有好转，反而频繁出现面色潮红、头晕、呼吸困难的情况。

“我整个人昏昏沉沉，还总是头晕目眩。”她说道。

到了4月，她表示症状持续加重，最后不得不由母亲开车送她前往急诊室。

急诊室的护士核对了她服用的药物后，一切真相大白：数月来，她一直毫不知情地服错了药。

“我当时整个人都懵了，”她说，“我忍不住想，‘如果这事发生在我的孩子，或者任何一个孩子身上怎么办？’我感到很害怕。”

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加拿大每年有数万人遭遇错发药物事件，Dawson便是其中之一。多伦多大学药学教育研究员Jennifer Lake表示，在药物安全领域的“瑞士奶酪模型”中，本设有多重防护机制来排查此类失误，可一旦这些机制失效，代价便要由患者承担。

医疗失误数据仍不透明

加拿大非专利药协会数据显示，加拿大每年开出的处方超8亿份，这类用药失误可能造成的影响极为广泛。

而上报的失误数量，远不能反映真实情况。

尽管加拿大多个省份要求药房和医院上报用药失误，但目前仅有六个省份向全国追踪系统——社区药房国家事件数据库提交数据。

该系统显示，2024年上报的用药相关事件超2.6万起，但这一数据仅涵盖了加拿大当年约1.2万家持证药房中的1700家。

52岁的Melissa Sheldrick深知其中的风险。

2016年，Go Public曾报道过这位来自安省密市女子的遭遇：她8岁的儿子Andrew因用药失误离世。孩子本应服用助眠药物，药房却错发了肌肉松弛剂，且剂量达到了中毒水平。

Andrew仅服用一剂便不幸身亡。

“一想到药物的威力，以及它们对身体产生的影响，就觉得无比可怕，”她说，“不幸的是，我们比大多数人更清楚，这种后果会来得多么猝不及防。”

从那以后，Sheldrick成为加拿大药物安全领域的核心倡导者之一，目前担任加拿大用药安全实践研究所（ISMP Canada）的患者及家属顾问，该机构是一家致力于提升用药安全的非营利组织。

她表示，问题远不止一次单纯的失误那么简单。

“我们都知道，医疗工作者早已不堪重负，”Sheldrick说，“解决办法不只是让他们反复核对，而是要从根本上完善体系，避免这些失误最终落到患者身上。”

安全核查环节形同虚设

来自蒙克顿的Dawson最终在2025年5月向新不伦瑞克省药剂师协会提交投诉。调查结果显示，此次失误主要源于药名混淆和工作人员疲劳，同时还暴露出一个关键疏漏：Dawson取药时，药剂师未对她进行任何用药指导。这本是规定流程，本可及时发现这一错误。

“他们直接把药递给我就完事了。”

Dawson提供给Go Public的文件显示，涉事药房承认了此次错发药物事件，并已采取措施防止类似情况再次发生。

药房负责人在给药剂师协会的书面回复中称，已对员工进行情况通报，张贴易混淆药名清单，并强化了取药环节的流程，包括开展有记录的用药指导。

该负责人也承认，若当时按规定完成用药指导，本可及时发现错误。

协会要求该药房连续一年每月开展处方核查，同时对员工进行培训并记录合规情况，并重申所有新处方均需提供用药指导。

与此同时，拥有Shoppers Drug Mart的Loblaw公司表示，已对此事展开调查，认定这是一起人为失误，“本绝不应该发生”。

该公司称已建立防范失误的相关流程，事件发生后已与门店药房团队重新核查了这些措施。

公司还表示，旗下所有药房均设有患者安全保障机制，包括两年前成立的患者护理与质量委员会，旨在“提升护理标准，加强患者安全”。

图源：CBC

工作量激增，流程愈发复杂

Sheldrick表示，加拿大的用药体系正变得愈发复杂。

过去处方流程主要涉及医生和药剂师，如今执业护士、线上诊疗人员等不同专业背景的医护人员均参与其中，环节增多的同时，出错风险也随之上升。

此外，药剂师的工作量也在不断增加。

自儿子离世后，她一直推动完善用药失误及“险肇事故”的追踪机制。当时仅有新斯科舍省要求上报此类事件，如今加拿大大部分省份已建立各自的上报系统，全国范围内的数据共享也在推进。不列颠哥伦比亚省计划于2026年向全国数据库提交数据，安省则将于2027年开始上报。

Sheldrick与多伦多研究员Lake均表示，药名相似、处方信息缺失、用药指导环节省略，这些问题叠加在一起极易引发失误。

加拿大各省相关规定各不相同，但多数省份均出台了防止药剂师过度疲劳的条例。

阿尔伯塔省已制定明确标准，界定工作量与休息要求以防止职业倦怠，纽芬兰与拉布拉多省、新斯科舍省、爱德华王子岛、安省和不列颠哥伦比亚省也采取了类似措施。

魁北克省通过劳工标准与行业法规保障药剂师的工作量，曼尼托巴省则要求所有药房匿名上报用药失误，并从险肇事故中吸取教训。

新不伦瑞克省药剂师协会注册主管兼首席执行官Lindsay Mell在给加拿大广播公司新闻的书面声明中称，协会正在起草一份政策草案，要求药剂师强制休息，计划于今年晚些时候实施。

构建更安全的医疗体系

Sheldrick与Lake均表示，防范用药失误需要体系层面的整改，而非仅仅要求医护人员“更细心”。整改措施可包括为相似药名设计更清晰的标签、分开摆放，以及优化软件系统、推进各省患者信息共享。

专家建议患者在药房领取新处方药物时，主动要求用药指导，离开前确认药品信息，并随时更新自己的用药清单。

至于Dawson，她表示这次经历彻底改变了她对待每一张处方的方式。

“现在我取药时，会反复核对每一项信息……从自身做起，保护好自己。”