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镜头里，俄罗斯美女们拥有你能想到的所有美好品质，她们美丽、大方且开放，年龄在18到25岁，迫切地想要嫁人——俄罗斯男人是不行的，他们酗酒，不着调，而且死得早。中国男人才是最好的归宿。她们愿意嫁到这里。依据俄罗斯风俗，她们不收彩礼。她们爱国，俄罗斯陷入战争，她们愿意在中国带货资助祖国，希望老铁们支持一下。她们更爱中国，中国人的团结，先进的科技和便利的生活让她们惊叹。中国是她们居住过的最安全的国家。唯一美中不足的是，她们是AI数字人。短视频里，她们正对镜头，嘴巴像是刚粘在脸上，重复着固定的手势和相似的话术。她们的名字很相似，娜塔莎、索菲亚、叶卡捷琳娜，或者以上关键字的排列组合。自我介绍中，她们在中国留学，热爱中国文化，希望留在这里生活，有时带上一句，“乌拉！” 短视频平台上的数字人俄罗斯美女去年11月之后，短视频平台上的“俄罗斯美女”越来越多。直到今年1月29日，一位名叫奥尔嘉的网红在YouTube发布视频，称自己被AI换脸。在中国社交媒体上，她的AI分身重复着“中俄友谊长存”，“想嫁中国男人”之类的话，并带货俄罗斯零食。奥尔嘉是个乌克兰人，她在YouTube视频中说，自己的家人和同胞，正因俄罗斯饱受战乱之苦。俄罗斯是短视频平台的流量密码。2022年，俄罗斯娜娜走红，她在短视频里复读，“中国的兄弟姐妹们你们好，我是俄罗斯的”，每个字都读第二声。之后一次直播，俄罗斯娜娜忘了开美颜效果，被网友发现，她其实是湖北娜娜。俄乌战争爆发后，来自河南的保尔·柯察铁横空出世。他一口络腮胡，光头，穿迷彩军装。他自称俄罗斯士兵，曾击毁美军M1坦克和MQ9死神无人机。为了让粉丝近距离体会战争，他自拍了身后的乌克兰核电站，后经证实，那是洛阳发电厂的冷却塔。保尔·柯察铁现在，AI来了，成为俄罗斯人的成本极大降低。只要你学会使用AI换脸软件和ChatGPT文案改写，花上十几分钟，他者的视角就能被批量化复制，再经算法投喂给急需认同的观众。我联系到一位俄罗斯美女视频的制作者。他叫小白，35岁，山东人。2014年，小白从公司辞职创业，2018年，短视频爆发，他随即入局。去年11月，他发现了短视频平台上的俄罗斯美女赛道。它涨粉暴力，一个新号，发一两条视频就能涨粉数千，甚至数万。赚钱更是简单，据小白估计，若团队化运作，运营几十个账号带货，做私域，赚个几百万不成问题。在小白看来，目前大多数人并不理解AI是什么。随着平台管理日趋严格，很多俄罗斯美女视频下方，都标注了作者声明：该视频由AI制作，或者平台提醒：该视频疑似AI生成，评论区依然认为这是真实的人。更多时候，他们乐于相信这是真的。某条视频里，一位长着东亚面孔的AI女孩儿讲自己来自俄罗斯，有人在评论区表示怀疑，但立即被人留言指正：“别人是中俄混血。” 俄罗斯美女的粉丝是一群面目模糊的人，但以中老年男性居多。点开他们的主页，头像往往是怼脸自拍，或者无法称之为风景的风景照。在粉丝群里，他们互相询问家乡，分享其它美女视频，也分享玉米封闭除草剂。他们给群主，也就是“俄罗斯美女”打招呼，有时自作主张给群友发空头福利，“每人给你们一个外国美女。” 小白也建立了粉丝群，但只是将新视频发进群里，除此再无交流。他从不试图了解粉丝，更不会回复私聊，他将自己的粉丝称为“一群老色批”——他的私信看不过来，全是找他要微信的。在小白的概念里，“俄罗斯美女”属于短视频赛道的一种，跟什么认知思维、育儿或者女性成长没有本质区别。但他有自己的底线，也会为制作这些自己也不信的视频产生心理负担。所以，对于那些哥哥战死沙场，妹妹带货救国之类的文案，小白选择拒绝。奥尔嘉事件掀起波澜后，国内短视频平台开始严格管理“俄罗斯美女”赛道。大量账号被封或者无法发布新视频。连带着，其它有关AI虚拟人设的账号也被严控，它们往往与婚恋、财商教育等话题相关。 2024年4月中央网信办开展“清朗”专项整治行动，针对数字人和虚拟技术的泛滥，明确要求使用AI等技术生成信息的，必须明确标注系技术生成。小白热爱技术，以及与AI相关的各种新鲜玩意儿。他希望能在AI浪潮中乘风而起。因为入局较晚，小白并没有靠俄罗斯美女账号赚到多少钱。但他相信，AI已经在改变人类的生活。至于俄罗斯美女，只是新技术降临时，一个不大不小的插曲。以下是小白的讲述：成为俄罗斯美女：傻瓜式操作俄罗斯美女带货从去年11月开始流行，有类似的账号出现了，粉丝量都是几万十几万。我之前研究Heygen（一款AI换脸配音软件，去年大火的郭德纲说英语，斯威夫特说中文短视频就是用它做的），正好也去弄几个账号试一试。 “泰勒·斯威夫特说中文” 那时候平台不封，涨粉太暴力了。我是去年12月底才做，就做了两个账号，2月6号就停更了，也就一个多月，粉丝量30万还是40万。我刚开始做的时候更新比较勤，一天基本上更两三条，用AI软件生成，也不费工夫。我最好的几条视频跑了300多万（播放量），不记得（具体内容）了，反正做中俄这种类型的，基本上一发流量都挺高。这种账号打造的就是俄罗斯虚拟人设：我是从俄罗斯来中国留学的一个单身女孩儿，我非常热爱中国，我想在中国找一个老公，想在中国留下来。都是这种话术。（流量最好的话题）肯定是关于婚姻的话题，毕竟长这么漂亮。还有就是说中国的好。说实话这种话题很容易出爆款。‍ 我跟你说真的好笑，因为我们（视频文案）基本上都是参考同行的文案改写的，我看到别人写的一条，大概意思自己是一个俄罗斯女孩，俄罗斯正在跟乌克兰打仗，我哥哥在战争中失去了生命，想通过自己在中国卖点货救济一下自己的家庭。这写得也太夸张了，我都没用。但好多人复制这段文案，都爆火，点赞高高的，别人还在下面（评论区）相信，跟可怜自己女儿一样：怎么这么可怜，我来帮帮你。对于普通大众来说，中俄关系很好，有这么一个共鸣的点。你找个日本美女去带货试试，都是骂你的，谁去买你的货？根据大众的爱好，你要设计这么一个角色，背景故事，带货才好带。基本上一两条视频爆了，粉丝就够带货了。快的话一两天，慢的话三四天也够了。去年11月那时候，随便一两条视频，几千粉，甚至一两万粉，这很正常。这种账号受众群体多，起号非常快，你做别的账号，你需要去拍摄，需要写文案，需要各种考虑各种因素，还不一定能火。但这种账号，基本上做一个火一个，我还可以无限复制，傻瓜式操作。如果说没有平台封控的话，我都想开公司去操作这个事情了，我无限地去生成这种视频，招剪辑去剪，多简单的事。你去别的平台搜搜这种俄罗斯美女，你还能看到部分账号，店铺里面的销量，三四万、四五万，你想想什么概念？一般情况下，一单要赚个10块，20块。关键这种账号可以批量去干。最大的团队都搞了几十个账号。有点常识的，（视频里）说的那些东西鬼都不信。“我在中国留学，现在我们国家正处在水深火热之中，现在由于军方资金力量有限，所以我特意把国内的这些产品卖到中国，所得的钱捐给国内，希望各位老铁支持一下”——这种文案我都没兴趣，我看起来笑死了。但你这样写，下面（评论区）还是很相信。现在平台打击数字人，打击AI构建虚拟人设，包括婚姻（类似俄罗斯美女找中国男人），财商（财富思维导师）等等。特别针对AI带货这个板块。所以这个赛道是必然（走不通）的，你用别人的肖像权，别人投诉到平台，这个很正常，这个东西做不长久。人家都涨几百万粉了，都是数字人干的我做俄罗斯美女比较晚了，去年12月底开始的。数字人克隆素材都是从YouTube上找的，就搜“俄罗斯美女”，一直往下翻，看哪个比较合适。然后在AI软件上生成一张气质美女图片，用这张图片，把视频里的人脸换掉，整体的人物素材就出来了。这种情况也不存在侵权，侵不侵权不就是看你的脸？不可能说我们身子和衣服一样，我侵权你身子，对吧？最近一段时间，那个乌克兰网红形象（之所以被投诉侵权），因为（制作者）直接拿她的视频原型来克隆。可能因为她看起来比较有气质，音色也比较好。去年底，全网都是她的形象，说起俄罗斯美女，就想起她的脸。而且（制作者）在国内发也就算了，他还跑到TikTok上去发，相当于在别人家偷只鸡，还要在别人厨房里做饭。去年五六月份，Heygen还对国内开放使用，大概是10月份11月份，国内就不开放了。但国内有很多平替的网站，还有包括离线的大模型都可以用的。只要是有视频素材的情况下，就可以无限克隆它。成本也很低，市面上的AI软件，做一分钟视频，2块钱到5块钱不等。模型克隆好了，做视频你要自己要找文案。文案就是用同行文案。同行不是很多嘛，因为都是数字人视频，找一些爆款，把文案拷贝下来。现在AI工具这么多，输入AI里面去，直接让它给我生成100条不一样的文案，那不就解决了吗？我视频里俄罗斯美女的头发是黑色的，所以我把她人设定成中俄混血。对大众来说，中俄关系有天然的信任，俄罗斯这个女孩子到中国来留学对不对？女孩子看起来也非常漂亮对不对？正好你国家在打仗对不对？正好你在中国留下了对不对？正好我儿子现在还缺个媳妇对不对？这么一个故事情节。 AI赚钱，就是从去年下半年开始，数字人带货这个板块还是比较赚钱。起个账号，可以无限复制。比方说你是小杨哥，我只要在你直播的过程中，把你的视频录制了，提取一分钟，我就可以克隆小杨哥的素材模型。我可以随意输入任何的文案，都能生成模拟真人，基本上看起来跟真人都差不多。像小姨妹这种账号（一张AI生成的女性图片+配音带货），都是100多万粉，疯了。现在比较火的AI赛道，基本上是AI说唱，喜羊羊说唱你听过吗？还有AI历史解说，AI美女换装。很多人做情感咨询，基本上都是AI做的。还有AI主持人，主持人跟你讲一个什么事儿，各种民生，包括故事之类的，夹杂着带货，人家都涨几百万粉了，都是数字人干的。粉丝是谁？我不需要了解他们我账号一天到晚都是私聊的，信息都看不过来，都是，美女，微信多少？加个微信聊聊、帮我介绍个俄罗斯美女……还有很多人问，我儿子没结婚怎么联系你？基本都是来撩骚的，我从来没搭理过他们，我又不做私域。我也不需要了解他们，想了解看数据就行了。我账号粉丝绝大多数是中老年群体，50岁以上，90%以上都是男性。北方的居多，基本上山东、河南比较多。我发视频一个是中午11:00~11:30，到12点这个视频能被推出去，大概是（受众）吃饭休息时间，第二条下午5:30~6:00发，这个时间段（受众）基本上是接孩子。有时候早上5:30~6:00发一条，年纪大的人起得早。所有社交平台，最好的年龄段就是25到45，消费能力强。粉丝属性偏向女性更好，购买力要强很多，还有地域性，比如说上海粉丝的购买能力肯定比在山东的要强很多。俄罗斯美女的粉丝（没有以上属性），但你经不住它涨粉太快了，你在什么平台一个月能涨十几万粉，对吧？很多人还是没有AI这种概念。我这个数字人做得已经非常好了，看不出来是真人假人。人家做的那种数字人，看起来跟卡通人物一样，或者是直接用绘图工具，生成美女绘画图片放上面去，还是很多人在下面点赞，“美女你真漂亮。”“美女给个联系方式怎么样？”你就觉得很搞笑。你视频里标明AI生成也是没有用的，他们不了解这个东西。你要知道这种连图片都看不出来真人假人的人，让他去了解俄乌局势，这不现实。短视频平台上，俄罗斯数字美女账号的评论区所以这个板块管控是很正常的，因为很多人拿这个做灰产，把这些人（粉丝）引流到私域里面诈骗。做这种视频，还是会有点心理负担。只能找那些不是这么激烈，不会太离谱的（文案）。发的时候自己还人工润色一下，不合适的改一改。我相信做这个有心理负担的人很多，但有些人觉得，我只是带个货而已，货还是厂家发给你的，我也没骗你，又没引导你到我微信上，没跟你说我是俄罗斯人，我要嫁给你，我要给你介绍女朋友。我12月底才开始做，2月初就没更新了，赚了几千块钱。做这种类型的账号，（赚钱）肯定是方便。你不需要解决货物后端问题，不需要仓储，不需要发货，不需要售后，只解决前端。还可以全平台发布，有流量进来，后面就不用管了。我自己带货主要是俄罗斯零食，俄罗斯特产。选品肯定要针对受众是什么样的人，像俄罗斯美女这种粉丝，基本上就是中老年。我们主打蜂蜜、奶粉、豆粉，别的还有面包、面粉、海鲜罐头之类的。去年年底，俄罗斯糖果、俄罗斯蜂蜜比较好卖。糖果卖二三十，蜂蜜四五十块钱，佣金基本上是30%~50%。带货（价钱）越低越好。这些人消费能力不强，你自己也能赚得多一点。俄罗斯特产一般就是东北或者内蒙古那边（生产的）。但凡我们有点认知的，（都知道）不可能从俄罗斯给你运过来，扣掉关税什么的，卖二三十块钱，人家还不够运费。动动脑子。 AI的能量：一年几百万不是很好挣？所有新鲜的东西出来，它有好的一面，也肯定有坏的一面，还有拿换脸技术进行诈骗的。但新技术的到来，你肯定要去拥抱的。看你自己怎么去用，你不要拿那个东西做违法的事情不就行了。第一次接触AI是ChatGPT，当时试了一些文案改写，PPT，或者商业计划书，都挺不错。非常震撼，感觉这个是划时代的产品。你把一篇文章输入进去，它把文章的写作手法、特征都能给你总结出来。你阅读一篇文章、一本书，你需要多久才能总结出整本书的概念和含义？我之前做影视解说，刚开始主要是混剪，后面AI配音软件出来，开始做解说。影视解说最头疼的就是文案，借助这个工具的情况下，它提高你工作效率2~3倍。别人一个爆火的影视解说视频，我直接把它文案提取，然后让ChatGPT把文案进行二次修改。以前你写文案，没个一两个小时、两三个小时根本写不了，现在你用这个工具，一二十分钟就能解决。我爱好研究这些东西，对新鲜事物有敏锐度。去年中旬，各种AI工具都出来了。我基本上空闲下来，都在研究这个东西。你比别人早一步了解最新的资讯，通过这些资讯，可以延伸出很多赚钱的项目。我电脑收藏夹里面，有2/3都是关于AI的。我觉得这个东西是趋势，要跟趋势。它未来发展的空间很大。如果说是摸对一个风口，那不就起飞了吗？打个比方来说，做俄罗斯美女，如果平台不去封控，说实话我也能小爆发一下，自己搞个公司，招一部分人天天剪。这种出号的概率实在太高了——这只是前端卖货而已，如果说你有好的产品私域转化，一年几百万不是很好挣？因为俄罗斯美女这个板块平台在封控，我要转赛道，现在不做这个了。我比较偏向于带AI属性的这种赛道。它是一个蓝海的赛道，新的技术过来的时候，很多人不了解，有信息差。新赛道它肯定涨得很快，好起号、好卖货、好复制——你一个账号跑通之后，就可以无限地复制。我现在基本上做那种认知思维，就是成功人士教你一些为人处事，还有儿童教育赛道，通过视频去做带货。我们这个圈子里做认知思维的比较多，还有做财商，女性成长，做育儿，大概就这几个板块，看你个人状况怎么去定位。文案复制同行就行了，如果说你自己有提示词（prompt），自己会用也可以。视频我一天做个20条，问题不大。另外准备做个人IP账号，讲AI技术，讲怎么能提高你的工作效率。拿一个普通的工作场景来说，你要写文案，写PPT，AI起码能省掉你70%的时间。做视频的、做剪辑的、做动画的，还包括做影视的，AI能改变他们的工作形式，节省他们的工作时间。懂得使用AI工具的人，可以进入到（不熟悉的领域）里来，比方说，小白都可以去做3D动画或者做游戏。放到以前，你如果不是这个行业的人，不是学习这个专业的，进赛道真的很难。 AI数字人还是很有前景的，数字人已经可以克隆出来了，带货的流程也能跑通了，拿别人的肖像可能侵权，但我可以（克隆自己）带货，也是一样的。很多人还不了解，但AI已经在改变我们的生活了。 ◦ 文中小白为化名。

胡泳一天的24小时被切割得很碎，他无法计算一天要给母亲换多少次衣物、清理多少次痰渍、擦拭几次嘴角，他的生活“秩序”就是没有秩序，突发状况随时可能在下一刻到来。他的母亲今年85岁，是阿尔茨海默病重度患者，无法控制自己大小便，在任何地方都有可能排泄，对胡泳来说，这意味着随之而来的擦拭、清理、换洗床单和洗澡。此外，他还要负责做早、中、晚饭，洗衣服，喂药，推着母亲在小区遛弯，深夜把她扔了满地的东西捡起来。这些事务间隙，他抽空睡觉，处理工作，写书写论文，和正处于青春期的孩子通话，和妻子见面。作为一个50多岁正值盛年的人，胡泳的身份是北京大学新闻与传播学院教授。在家中，他是两个孩子的父亲、妻子的丈夫。近三年来，生活把他推向了第三个身份：一位失能老人的长期照护者。中国老龄科学研究中心发布的《中国老龄产业发展报告（2021-2022）》显示，截至2022年末，国内60岁及以上老年人达到2.8亿，其中半失能、失能和失智老人约4400万。这意味着，每6位超过60岁的老年人中，就可能有一位无法自理。80岁以上的高龄老人中，失能、半失能率达40％左右。 2018年12月4日，河北泊头市福星园老年公寓，护理人员帮助失能老人进行康复训练。本文图/新华失能老人都需要不同程度的长期照护，否则无法建立起“正常”生活。穿衣、洗澡、进食、上厕所、上下床和大小便控制，这些被称为“基本日常生活活动”，是评估老人失能程度的关键指标。另有一些行为属于“工具性日常生活活动”，包括做饭、购物、打电话、做家务和乘坐公共交通等，衡量的是老人在社区中独立生活的能力。到2020年，中国60岁以上老人中，两类活动中至少有一种需要帮助的失能老人约占17.8％。这些迫切需要帮助的老人里，有11％无人照料。这组数据来自北京大学对中国健康与养老情况的一项多年追踪调查，是一个大样本调查，对象覆盖28个省份的150个县区和450个村庄或社区。数字背后，是一个个现实中无力的老人和缺乏尊严的晚年生活。 “一人失能，全家失衡” 一位80多岁失能老人的家里，王芳对眼前的场景心有戚戚：一张并不宽敞的双人床上，老人佝偻着身子躺着，双手向内屈成扭曲的形状，拇指像萎缩的葡萄干一样蜷缩在掌心内，身下垫着隔尿垫，床边放着尿壶，沿着床边走一圈，几乎就走完了一个老人晚年生活的全部半径。王芳是江苏南通市的一名资深养老护理员。2017年，当她第一次进入这一半径时，印象最深的是老人床上大面积的皮屑，有大如指甲盖的，也有很多细小密密匝匝地镶嵌在床单、被罩上，这是长期不洗澡导致皮肤干燥发痒的后果。“第一次我扫出来的皮屑装满了整个簸箕。”王芳对《中国新闻周刊》回忆。洗澡，对这位80多岁的失能老人而言，是生活中最值得期待的事情。因为颈椎骨折，他已卧床20多年。他有一儿一女，平日主要靠接近同样高龄的老伴照顾，只有儿女有空的周末，由儿子和女婿两人共同上门，一人扶他的上半身，另一人搀下半身，才能把他的躯体挪到卫生间。卫生间很小，也没有适老化改造后的扶手，两人给老人简单冲洗一下，就很快把他抱出来。再下一次，可能就是下个周末，或更久。“他的儿女都在本地打工，忙的时候也顾不上。我第一次上门给老人洗澡，和他磨了很久，他不能接受外人给他洗澡，他说你给我洗了以后，子女以后不管我怎么办。”王芳说。这是一个典型的失能老人家庭，由尚有行动力的配偶照顾另一方，子女提供经济或照料上的补充，出于经济压力没有请保姆。“南通保姆的月薪就要5000~6000元，但普通打工人的薪资也就4000~5000元，老人退休金在2000元上下，所以请保姆的经济负担很重，很多家庭都不愿意。”王芳分析。南通是中国最先“老去”的城市之一，早在1982年率先进入老龄化社会，比全国平均数据提前17年。第七次全国人口普查数据表明，2020年南通市60周岁以上人口231.87万人，占常住人口的30.01％，2023年这一比例上升为32.75％。此外，南通还是著名的“长寿之乡”。据王芳观察，“小老人”照顾失能“老老人”的情况非常普遍。“为了照顾‘老老人’，很多‘小老人’就被彻底牵绊在家里，自身不再有社交活动，时间久了，会产生很多负面情绪，被照护的老人也经常心怀愧疚，觉得拖累了家人。” 她认为，一个失能家庭的脆弱性，不仅体现在肉体上的劳累、经济上的付出，还有心理上的巨大压力。多位专家指出，“一人失能，全家失衡”的困境背后，反映出当代中国家庭所承担的传统养老功能的弱化。过去四十年，与国内老龄化同步发生的另外两件事也影响深远：一是独生子女政策之下中国人口结构的快速变化。根据2022年11月发布的《中国健康老龄化之路：北京大学——柳叶刀重大报告》，中国80~84岁的老年人平均孩子数量为4个，70~74岁的老年人平均孩子数量仅3.5个，60~64 岁的老年人平均孩子数量仅为2.8个，其中仅有一个孩子的老人占11％。未来，老年人拥有的孩子数量会不断下降。王芳发现，独生子女一代特有的“421”型家庭结构中，由于没有兄弟姐妹分担，又负担不起保姆，夫妻二人为了照护失能父母，有时需要一方辞职在家全天候照料，但辞职也意味着收入减少，“留在家里的人经常还要做点线上的兼职”。另一种情况是，夫妻二人都外出工作，中午见缝插针回家给老人做饭、喂饭或翻身，“但这样对老人的关注不充分，老人的生活质量一般很差”。另一个重大变化是城镇化。以南通为例，由于距离苏州、上海等地只有一个多小时车程，很多南通的年轻人选择外出打工并进城安家，但老人难离故土。在南通市通州区十总镇，区域内60周岁以上人口占比高达45％，多数为空巢老人。被留下的失能老人由谁照料？ 2024年1月22日，在浙江宁波市镇海区金生怡养院，医护人员为一位失能老人提供护理服务。唐恒是一位专门研究养老机构的社会学博士生，他在北方某四五线城市调研后发现，正规的养老院之外，还有一类藏在居民楼里的“灰色”小型养老机构。这类机构一般假借家政公司的名义，没有在民政部门正式备案。常见的运营模式是两位50岁上下的阿姨租一套80~90平方米的房子，可以住下七八个老人，收费标准比正规养老院低得多，每月只需要一千元出头，也不挑人。和楼里的其他户相比，乍一看，这里没有太大不同，除了客厅里并排放着3~4张床，没有电视和沙发。但仔细观察，会发现每个床头都有呼叫铃，厨房锅具也比一般要大，狭窄的卫生间里安装了扶手，这是最基础的适老化改造。唐恒对《中国新闻周刊》说，选择住进“灰色”机构的老人主要有三类：子女外出务工的留守老人或失能、丧偶老人，“总归是找不到人照顾自己，也住不起正规养老院”。国家卫健委卫生发展研究中心研究员郝晓宁对《中国新闻周刊》指出，面对庞大的失能老人群体，随着“421”型家庭结构已然形成，空巢家庭逐渐增多，个体家庭已很难承担起老人的长期照护负担。与此同时，社会力量提供的专业照护服务明显不足，形成了“照料赤字”。长护险顶层设计“宜早不宜迟” 如何解救被“捆绑”住的长期照护者？中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华对《中国新闻周刊》指出，必须建立一种社会保障制度来兜底。为失能老人提供护理保障和经济补偿的长期护理保险（以下简称“长护险”），被视为一种关键解决方案。自2016年以来，国家已启动了两轮长护险试点，目前试点范围已扩大到全国49个城市。据国家医保局统计，截至2023年6月底，长护险参保人达到1.7亿，累计超200万人享受待遇，累计支出基金约650亿元，给失能人员家庭年人均减负约1.4万元。 2024年1月9日召开的全国医疗保障工作会议上，医保局进一步强调要“按照党中央、国务院决策部署，推动建立长期护理保险制度”，今年的政府工作报告中也用了同样表述。而在2021~2023年连续三年，政府工作报告中的提法都是“稳步推进长期护理保险制度试点”。今年去掉“试点”二字，被视为一个明确的信号：长护险制度将从试点走向全面铺开。多位受访专家对《中国新闻周刊》透露，今年之内，国家层面或将出台关于长护险的顶层设计，具体的实施细则可能要等到明年。从地方实践来看，长护险试点八年来，各地在推行时都很谨慎，主要体现在两方面：一是覆盖范围很有限，多数试点城市只覆盖城镇职工，没有纳入城乡居民；二是主要筹资渠道是“走医保”，即直接从医保基金中按一定比例划转，没有形成独立筹资。张盈华分析说，长护险推行最大的挑战是长尾风险，也就是说，随着老龄化和高龄化继续发展，失能人口将越来越多，失能便由家庭风险逐步汇聚成社会风险，届时将难以预测政府要承担的支出规模到底会有多大。如果没有一开始把制度设计好，很容易给缴费人群和政府财政带来巨大负担。因此，全世界范围内，只有荷兰、日本、德国、以色列、韩国等少数国家建立了长护险制度。以德国为鉴，20世纪90年代建立长护险制度之后，缴费率由参保人总收入的1％一路升至今天超过3％。张盈华认为，和德国的“以支定收”不同，中国的社会保险制度主要由政府兜底，缴费标准一经确定，一般不会轻易向上调整。多位专家指出，这也是国家层面一直没有出台统一制度的原因所在。 “顶层设计出来前，地方试点也必然会比较谨慎。所以，当前大多数试点地区的长护险基金都出现大量结余，就是钱没能有效花出去，部分地方政府在有意识地控制支出。”张盈华进一步解释。宁波是全国首批长护险试点城市之一，也是浙江省唯一的国家试点城市。80后干部严晶是宁波市医保局医药服务管理处副处长，全面参与了宁波长护险制度的设计和落地工作。他在接受《中国新闻周刊》采访时坦率地说：“我们脑子里一直有一根弦，社会保险制度永远只能往前走，不能往后退，所以在国家正式制度公布前，试点的步子不能迈得太大，否则到时候就收不回来了。” 正基于这一考量，从2017年底正式试点算起，此后五年里，宁波长护险的覆盖对象只面向部分区的职工医保参保人员，且限定为定点养老机构内的重度失能人员。“这种小口径试点确实存在不公平之处。”严晶解释，一方面，没有固定养老金收入、医保待遇又相对较差的城乡居民医保参保人员未纳入保障，他们失能后的脆弱程度更高；另一方面，出于经济因素和传统养老观念，绝大多数老人并不在养老院里，现实中，长护险的受众面很窄。严晶说，这五年，宁波市医保局内部一直在讨论要不要扩面，“到后期有点等不住了”。长护险制度的推行涉及到医保、民政、卫健、财政等多个部门，各类关于长护险试点的相关政策中都只提到了职工，由于缺乏顶层设计上的明确支持，不同部门在统筹沟通上遇到一定障碍。张盈华等人调研了49个试点城市在长护险运行时的地区差异，结果发现，截至2021年，在49个试点地区中，共有26个地区的长护险只覆盖城镇职工，有18个地区实现了职工和居民的全覆盖。张盈华等人的研究指出，医保基金划转能力差异是试点地区受益面宽窄不一的客观原因之一。与职工医保相比，居民医保基金的结余相对更少，以2021年为例，数据可得的45个试点地区职工医保基金平均可支付月数是20.8个月，但居民医保基金平均只能负担8.4个月。2023年1月起，宁波开始实施长护险新规，成为省内率先实现职工和居民全覆盖的城市。长期关注养老问题的国务院发展研究中心研究员冯文猛对《中国新闻周刊》说，未来长护险在国内全面推开后，不建议再分人群保障，职工和居民最好一体化推进，但这确实是一个很大的挑战，尤其对一些居民医保基金自身吃紧的地区。 “全国各地的医保基金非常不平衡，长护险要想推向全国，如果资金来源一直是从医保基金划转，将不可持续，必须独立筹资，建立一个独立险种。”中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文对《中国新闻周刊》说。事实上，在2020年开启第二轮试点时，在国家层面最重要的指导性文件《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《指导意见》）中，就提出长护险制度要“坚持独立运行，着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进”，明确了长护险作为养老、医疗、工伤、失业和生育之外的“第六险”地位，需要在医保之外额外征缴。 2023年9月12日，河北唐山市古冶区一家养老机构，工作人员指导老人进行康复训练。但关键问题是，钱从哪儿来？各试点的长护险基金主要来自个人、单位和财政补贴，也有部分地区引入了福彩公益金。以宁波为例，目前按每人每年90元的定额标准独立筹资，在职职工由单位和个人各承担45元，职工个人承担部分直接从医保个人账户中代扣代缴。城乡居民个人承担30元，财政补贴60元。郑秉文建议，当长护险推向全国时，可以和医保实行“一单征收”，相当于医保缴费时，在前端附加一部分单独作为长护险缴费，虽然用了医保的渠道和缴费基数，但长护险有自己的资金池和账册，独立管理。严晶也认为，“与基本医保同步参保缴费”在短期内或许是一种有效途径。“比如在宁波，如果现在要求城乡居民每人每年额外缴费30元给长护险，肯定很多人不愿意。而随着人们对长护险重要性的认识不断增强，未来，这可能就不再是个问题，需要一个引导的过程。” 多位专家指出，当前试点政策碎片化严重，不同地区的筹资方式与标准、待遇水平和服务项目等差异很大。以筹资水平为例，“有的地区规定每人每年12元，有的地区达到了180元，相差了十几倍，太过悬殊”。郑秉文说。张盈华建议，未来最好全国“一把尺子”，比如以各地居民人均可支配收入作为缴费基数，缴费率的确定以当地大多数参保人员可承受为准，例如按居民人均可支配收入的0.2％~0.3％确定筹资标准，多渠道分担缴费，居民的个人缴费应比职工低一些，“筹资标准需要根据各年龄段的失能发生率、人口结构、筹资可负担性、制度财务可持续能力等多项要素测算，并形成科学的调整机制”。她还提醒，未来在全国铺开长护险，必须要在科学精算基础上，一方面，扩大“应保尽保”范围；另一方面，做好社保制度的“自平衡”，将筹资标准和待遇水平控制在社会和政府可承受界限内，防止陷入“供养型福利社会”的泥淖。供养型福利社会，即“未富先老”，在经济发展水平尚低时步入老龄化社会，一旦处理不好，就会发生失能群体待遇不高、工作一代税负却重的局面，而且由于缴费人群不断变小，待遇人群变大，缴费负担势必会加重，将使福利侵占社会资源并“挤出”生产。郑秉文呼吁，国家要尽快结束试点，建立全国统一的长护险制度，对筹资模式、筹资标准、征收方式、筹资原则等进行规范，否则等地方在试点中形成各自路径依赖，届时再统一就会难上加难。冯文猛也强调，长护险顶层设计的出台“宜早不宜迟”，因为越往后，中国失能老人的照护负担积累得越多，全面推行也就更难。目前，浙江已成为全国首个全面铺开长期护理保险的省份。根据今年2月发布的《浙江省构建多层次长期护理保障体系实施方案》，到2025年，浙江要普遍建立城乡一体的政策性长护险，2027年完成全省覆盖。“现在，全省内几乎所有地市都开始研究长护险制度，一边准备一边等国家的‘发令枪’。”严晶说。 “不过，国家要在不同试点经验的基础上，找到一个‘最大公约数’，确实需要时间。”冯文猛说。 2023年11月19日，浙江慈溪市，助浴师在移动助浴车为一名81岁的老人（右一）修剪指甲。慈溪市在当月启动“长者助浴行动”，让高龄失能半失能老人在家门口就能享受到专业且安全的“助浴”服务。 “不一定是失能老人最需要的” 新冠疫情最严重时有几个月，胡泳和父母隔离在家，彻底感受到照护的残酷。“最崩溃的不是某一个具体时刻，而是当你不分白天黑夜地持续照护……每天都是庞大的工作量，一日日累积。”胡泳对《中国新闻周刊》说。他全部的个人需求只剩下：获得一点喘息的时间，哪怕一点点都好。找一个靠谱的保姆，是满足需求的快速方案，但胡泳发现，有失能老人照护经验的保姆非常难找。“每个失能家庭都一定换过多次保姆，我也一样。有的保姆擅长做家务，但缺乏护理经验；有经验的保姆认为照顾失能老人太累，不想干。”胡泳说。胡泳们的困境指向了中国失能家庭当下的尴尬：他们想要专业化的长期照护，但找不到或购买不起这类服务。身为专业护理员，王芳发现，多数保姆对照护的理解仅限于吃饱穿暖等日常生活照料。面对失能老人，这些就不够了。“给失能老人的擦洗和翻身拍背都是有讲究的，擦洗时要配合按摩手法，促进血液循环。翻身拍背时不能直接用手掌实心去拍，要将手握持成空杯状，从下往上、从外往里慢慢地拍，防止老人受伤。” 长护险制度的初衷，就是为解决失能家庭在长期照护上的供需失衡。以宁波为例，对养老院里的失能老人，政府按床日定额予以40~60元的经济补助；居家养老者，每月可享受专业护理员上门提供的20~30小时服务，也有不少试点地区直接发放现金补贴，或现金和服务混合。但实践中，张盈华发现，当前各试点地区最突出的一个矛盾，是负责提供长护险上门服务的企业“只提供自己能提供或愿意提供的服务内容”，比如上门给老人剪指甲、洗头发等。但这些不一定是失能老人最需要的。一位深耕长护服务的业内人士对《中国新闻周刊》解释，很多地方政府制定的长护定价体系无法“包住”专业化服务的成本。比如，沿海省份某三四线城市给企业的一小时上门服务费是65~70元，企业有一定利润空间去构建专业化的护理人才体系；但在某一线城市，政府支付的费用同样是65元/时，“你能看到的一线服务人员基本上都是大妈级的”。其后果是长护服务市场的中介化趋向。 “定点服务机构变成了人头中介公司。政府派了单，他们就临时雇家政钟点工上门服务。有的企业连小时工都雇不起，就直接给失能老人的家属一点钱，让家属变成‘人头’，来提供所谓的服务。家属也没什么不愿意的，反正有钱拿。这完全背离了长护险的初衷。”该业内人士说，目前，部分城市的长护险居家服务定价与家政小时工的定价基本相近，服务人员的用工形式与年龄层次都很难优化提升。泰富养老服务（江阴）有限公司总经理杨丽提到了另一种市场乱象：在一些试点城市，为了获客，很多定点企业主动提出“返点”优惠，比如政府给失能家庭购买的服务是每个月1500元，企业承诺划出一部分以现金形式返还给家属。这就造成劣币驱逐良币，不愿意“返点”的企业没有家属选，但“返点”之后企业的收益率进一步降低，更没有空间去提供好的服务。最终，认真做长护险服务的企业就选择退出这个市场，留下的都是想“吃政府补贴”的企业。长护险成了一门热闹的生意。但多位受访医保局工作人员说，目前没有很好的监管办法，尤其是居家护理，场景具有一定私密性和封闭性，执法仪、红外成像仪、录音等都尝试过，但效果有限，服务人员、家属和失能老人三方很容易达成同盟。冯文猛说，“制度落地前提是能提供充分和专业的上门养老服务，不能光有制度，服务却跟不上，长护险就会沦为空头支票”。他指出，当前的中国与日本当时不同，日本1970年就进入老龄化社会，在2000年建立长护险制度时，整个养老服务市场已发展得相对成熟。而中国现在需要“两条腿同时迈”，既要建立制度，也要进一步完善服务，会经历一段艰难探索的时期，只能边做边试。在张盈华看来，目前，0到1的突破已经完成，政策激励下，很多企业愿意进入长护服务市场，“不少家政公司都在做转型”。资本进入后的下一步，就是如何规范发展，提供与失能家庭需求匹配的专业化服务。当下，供需失衡的另一个焦点是：长护险服务是否包括医疗护理。对很多重度失能家庭而言，压疮护理、更换鼻饲管或尿管才是刚需。王芳解释，很多重度失能老人，由于长期卧床导致皮肤受压，如果没有两三个小时翻一下身，或者尿不湿没及时更换，都会增加压疮风险，也就是皮肤大面积溃烂甚至坏死。一旦出现压疮，如果护理不当，很快就会加重。“没处理有几种原因，有的是‘小老人’照顾‘老老人’，老夫妻俩腿脚不便，不愿去医院折腾；有的是家属不想花钱；还有家属自己找来一个偏方，反而使压疮加重了，老人也痛苦。” “我们非常愿意提供医疗服务，但苦于不具备医疗服务资质。资质的发放由卫健部门主管，卫健部门通常不愿给养老服务机构开这个口子，因此在多数试点城市，长护险只能提供生活照料服务。”一位养老服务企业负责人对《中国新闻周刊》说，只有在上海等少数几个地区，当地允许养老服务企业办护理站，以护理站的名义提供上门医疗服务。这位负责人担心，如果机制上长期没有理顺，长护险定点企业满足不了失能家庭的刚需，服务提供者和使用者间就无法形成很强的黏性，整个市场就会越来越窄。“长护险作为一个杠杆，是为了撬动更大的养老服务市场，市场做大了，才有企业生存的空间，任何一家养老服务公司光靠长护险肯定是吃不饱的。” 根据2020年发布的《指导意见》，长护险提供的服务是“基本生活照料以及与之密切相关的医疗护理”。但专家指出，试点地区对何谓“与之密切相关的医疗护理”，及其与医保之间的边界，认知一直模糊不清。近日，某试点城市提供的长护险服务包里新增了导尿、吸痰、造口护理、血糖监测等医疗服务项目。该地区医保局干部对《中国新闻周刊》说，这几项都是医保部门一点点和当地卫健委谈判出来的。杨丽希望，未来可以将长护险服务和卫健的家庭病床、民政的家庭养老床位联动起来。长护险每月最多为家属缓解20~30小时的照护压力，但联动以后，家庭养老可以安装适老智能设备进行24小时远程监护，家庭病床则有中心医生上门定期提供基础医疗服务。她还建议，民政、卫健和医保三家应统筹出一套服务方案，对服务企业设定更高的专业化门槛，同时把各部门涉及的服务边界定好，让政策更好落地。 2021年11月25日，在福建晋江市社会福利中心，长护险机构护理单位青鸟颐居（晋江）养老服务有限公司护理人员为参保长护险的老人服务。全社会共同参与的严肃的事提供更好的服务前，还有一个关键问题常为人所忽视：失能评估。 “失能评估相当于长护险基金支出的阀门，通过确定合理的评估标准，政府可以将制度保障控制在适度范围内，防止过泛或过窄。”张盈华说。试点初期，各地纷纷自设标准。2021年8月，国家医保局会同民政部发布了《长期护理失能等级评估标准（试行）》。评估指标由日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等3个一级指标和17个二级指标组成。但冯文猛指出，随着大家对长护险认识的深化及居民需求的变化，这套指标体系有待进一步优化，尤其在医疗健康方面的评估和指标构建上，目前在落地时，为不同等级的失能老人提供对应的医疗服务建议还存在改善空间。多位专家建议借鉴日本经验。日本的“介护等级调查”有多个步骤：首先由地方政府委派的负责人进行家庭访问调查，包括生活机能、认知技能、社会活动等几十项，有一套算法在后台自动算出失能等级，进行“一次判定”。然后以“一次判定”结果为参考，在地方政府组织的介护认定审查会上，由保健、医疗、福利等多部门专家共同进行“二次判定”。对通过评估的失能老人，日本会根据其失能状况制定专门的“介护服务计划书”，由政府指定居家护理服务公司的照护经理制定，护理员则根据计划书来提供服务。张盈华指出，“介护服务计划书”相当于定制化的“长护处方”。中国试点地区在推行长护险时很少会提供这种处方，也缺乏照护经理这类角色，评估和服务存在一定程度脱节。一位长期研究失能评估的专家对《中国新闻周刊》说，制订照护计划也有利于后续监管，减少骗保。“也就是用服务的项目对评估结果交叉验证。如果评估认定老人的失能等级很重，在对应照护计划中要求提供喂饭服务，但后续回访时发现，没有给老人提供进食服务，这说明当初的评估可能是有问题的。” 多家受访企业发现，当前失能评估指标在执行中存在主观化问题，乱象频发。前述深耕长护服务的业内人士说，很多定点服务企业为了短期内抢占市场，会“养”一批销售，让他们主动“培训”老人如何通过长护险评估，比如假装无法独立穿衣、口齿不清、行动不便。每申请通过一个人，销售就能获得一单提成，有的提成高达上千元，销售为了获得更多提成，甚至会通过各种渠道买卖老人信息。“现实中，失能人员评定与政策待遇享受方面的误导性与骗保行为很普遍。” 多位专家指出，中国的养老服务市场还处于初期阶段，在评估、服务、准入门槛和监管等多方面，都需要国家层面进一步立法规范。这也是胡泳想呼吁的。他说，每个人最终会成为照护者，或被照护者，这是一件需要全社会共同参与的严肃的事。去年，父亲去世后，胡泳和母亲间，小心翼翼地维持着一种“微妙的平衡”，“一旦母亲的身体出现任何别的问题，平衡就会被立刻打破，届时照护的负担只会更重。”胡泳说。说到底，每个人都要思考：想要拥有一种怎样的晚年？或更直观地说，想要生活在什么样的味道中？护理员都知道，如何判断一位老人是否得到充分照护，最简单的办法就是闻气味，异味大，可以说明很多事，可能是排泄物没有及时清理、长期没洗头、房间垃圾不倒、床单没换、没开窗通风，甚至褥疮伤口化脓。由衰老导致的一切都可以在气味中被分辨，闻着这些味道的失能老人，也更深刻地理解老去意味着什么。